FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE PERSONA NATURAL

Numero de cliente:


DATOS PERSONALES
Primer Nombre
Segundo Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
Documento de Identidad
Fecha de Nacimiento
Edad
Sexo
Lugar de Nacimiento
Nacionalidad
Estado Civil
Carga Familiar
Profesión u Oficio
Actividad Economica
Correo Electronico
Motivo de Apertura
Uso de la Cuenta
Origen de los fondos
Promedio Mensual de Ingreso
STO.
Promedio Mensual de Egreso
STO.
Promedio del Numero de Transacciones Mensuales
Transferencia a otras wallet en el Exterior

País:
Productos Vinculados
DIRECCIÓN DE DOMICILIO
Pais: Estado: Ciudad: Municipio: Parroquia:
Codigo Postal: Dirección (Avenida/ Calle, Edificio/ Casa, Número/ Piso, Apto): Teléfono de Domicilio: Teléfono Celular: Fax:
DATOS LABORALES
Razón Social: Cargo Desempeñado: Perfil:


Sueldo Mensual/Tipo de Moneda: Fecha de Nacimiento
Otros Ingresos: Origen de Otros Ingresos:
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA
País: Estado: Ciudad: Municipio: Parroquia:
Código Postal: Dirección (Avenida/ Calle, Edificio/ Casa, Número/ Piso, Oficina): Telefono: Fax:
REFERENCIAS
Personal
Documento de Identidad
Primer Nombre
Segundo Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
Tipo de Parentesco
Teléfono de Domicilio
Teléfono de Trabajo
Teléfono (Otros)
Dirección (Avenida/ Calle, Edificio/ Casa, Número/ Piso, Apto)
Bancaria
Banco
Año de Apertura de la Cuenta
Tipo de Cuenta
Comercial
Razón Social
Teléfono
DECLARACIÓN JURADA

Por medio del presente documento, declaro bajo fe de juramento que todos los datos suministrados son verdaderos, eximiendo a SATOSHI CRYPTOBANK de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiera proporcionado en este documento y/o de los anexo; o de la violación de los mismos. De igual modo declaro que conozco el contenido de los artículos 35, 52 y 53 de la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 39.912 de abril de 2012 (para los clientes ubicados en Venezuela), así como también los estándares internacionales promovidos por el Grupo de Acción Financiera Internacional (GAFI) donde se establecen las mejores prácticas para la prevención y control de la legitimación de capitales, y las Resoluciones en materia de Terrorismo del Consejo de Seguridad de las Naciones Unidas (ONU) Nros.1267 y 1373 de fechas 15-10-1999 y 28-09-2001 respectivamente emitidas para evitar que en cualquier operación se intenten utilizar recursos o fondos de origen lícito o ilícito en la comisión de Actos Terroristas y su Financiamiento.

En tal sentido, autorizo a SATOSHI CRIPTOBANK para que verifique los datos por mí suministrados y contenidos en esta Ficha de Identificación, en cumplimiento de la normativa legal antes descrita, así como su aplicación.

El Cliente declara que ha tenido a la vista, conoce y acepta el contenido del CONTRATO ÚNICO DE PRODUCTOS, SERVICIOS, CANALES Y MEDIOS DE PAGO EN CRIPTOACTIVOS de SATOSHI CRIPTOBANK.







Firma del cliente




PARA SER USADO POR SATOSHI CRYPTOBANK
Captado por:
Nombres y Apellidos




Fecha:


Revisado por:
Nombres y Apellidos




Fecha:


Autorizado por:
Nombres y Apellidos




Fecha:





Fecha de Registro:______________________________ Agencia:___________________________________


Este documento ha sido elaborado, revisado y aprobado por los suscritos quienes se hacen responsables del uso y cumplimiento de las descripciones contenidas en el mismo. El presente documento bajo toda circunstancia es propiedad de Satoshi Cryptobank y no debe ser utilizado, divulgado, reproducido o distribuido sin previa autorización